En Buenos Aires, a 29 días del mes de Marzo del año 2019, hallándose reunidos los señores Jueces integrantes de la Sala “H” de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil de la Capital Federal, a los efectos de dictar sentencia en los autos: “R. S., S. A. c/ S. I. B. B. A. y otro; s/ daños y perj. Resp. médica” y habiendo acordado seguir en la deliberación y voto el orden de sorteo de estudio, la Dra. Abreut de Begher dijo:
I-Vienen los autos a este Tribunal con motivo del recurso de apelación interpuesto por el actor contra la sentencia de fs.659/665 que rechazó la demanda por mala praxis médica contra la S. I. B. B. A. y la Obra Social del Poder Judicial de la Nación, con costas.
Expresó agravios el actor a fs.672, y pidió que se revocara el decisorio de grado, con costas. Indicó que la valoración de los hechos y la prueba fue arbitraria, que no existió intervención del Cuerpo Médico Forense. Alega que la complicación post operatoria fue predecible, por lo que debió haberse evitado; y que se violó el deber de seguridad del
establecimiento médico. Reconoce que el actor es un paciente diabético e insulinodependiente, y que por ello debieron extremarse los recaudos post quirúrgicos.
Hace una nueva transcripción de los argumentos de la demanda y del alegato de fs.387/408; e inclusive, llega a reproducir idénticos párrafos dentro del mismo extenso libelo recursivo.
Los accionados responden los agravios a fs.716/723 y fs.725/728, y piden la deserción del recurso.
II- Antecedentes.
En el escrito postulatorio del proceso el actor imputó responsabilidad por mala praxis a la S. I. B. B. A., y a la Obra Social del Poder Judicial de la Nación. Dice que, si bien sufrió una caída en su casa, que le provocó una fractura acetabular, en el diagnóstico por radiografías se omitió la fractura de rama isquiopubiana derecha y fractura de alerón sacro izquierdo; que tuvo una complicación de osteomielitis con un incorrecto seguimiento; y que no tuvo contención psiquiátrica ni psicológica durante la evolución de su enfermedad.
La juez de grado en una prolija sentencia analizó todas las circunstancias que rodearon el hecho, y concluyó con sustento en los argumentos científicos de las pericias médicas que no existió mala praxis profesional por parte de los profesionales que atendieron a la paciente, y por ende rechazó la demanda contra la Sociedad Italiana de Beneficencia y la Obra Social del Poder Judicial.
III-Análisis de los hechos.
El actor en una extendida pieza procesal trata de revertir la suerte de su reclamo, por entender que la Magistrado no analizó los hechos y las probanzas de la litis de manera justa, al realizar una valoración de la prueba arbitraria.
Debo indicar que luego de la lectura de la pieza recursiva del actor, si bien coincido en parte con los argumentos de los demandados vertidos en sus respectivos respondes en el sentido que el recurso se encuentra desierto, en aras de no lesionar el derecho de defensa, y por estar cubiertos aun cuando sea en su mínima expresión los requisitos de los arts. 265 y 266 CPCC, procederé a su estudio.
Obran en autos dos pericia médicas.
La primera fue realizada por el perito médico traumatólogo Dr. Alberto Daniel Soroka. Luce a fs.350/3; fueimpugnada por la actora a fs.355/358; y contestada la impugnación a fs.370.
En su experticia el galeno fue muy claro y preciso al explicar sobre la situación del paciente, quien había sufrido un accidente doméstico el 7/11/2012, cayéndose de una escalera en su casa, y sufriendo la fractura del acetábulo derecho, por lo que debió ser intervenido quirúrgicamente el 16/11/2012 –osteosíntesis-. Estuvo en terapia intensiva, y luego recibió el alta hospitalaria el 3/12/2012. El 6/3/2013 es intervenido nuevamente por
osteomielitis, donde se le retira un tornillo flojo, continuando con tratamiento de antibióticos. Realizada esta segunda operación, la herida cerró. Tuvo en cuenta la condición de diabético del paciente, que actuó como predisponente de la infección padecida. Estableció que el tratamiento quirúrgico fue correcto, que la infección fue una complicación post operatoria, y que la diabetes fue un factor predisponente de la infección padecida. No indicó en su dictamen la existencia de actos médicos alejados de la lex artis.
A fs.521 se dictó una medida para mejor proveer para que el experto dictaminara sobre determinados puntos que la Magistrada entendió que debían aclararse, la que fue contestada a fs.522. Allí se indicó que las dos fracturas de rama isquiopubiana derecha y de alerón sacro izquierdo, no tuvieron importancia en el cuadro del actor, por no tener resolución quirúrgica; que la infección que sufrió se diagnosticó y trató adecuadamente con curaciones y un prolongado tratamiento antibiótico; que la segunda operación fue oportuna, por cuanto a veces la infección remite sin requerir el retiro de los tornillos; y que el uso prolongado de antibióticos puede afectar la función renal, pero ello resulta necesario para evitar un desenlace fatal.
A fs.526 el actor vuelve a impugnar la contestación de la impugnación, y se le da un nuevo traslado al perito médico, el que fue contestado a fs.531.
Posteriormente, insiste el actor a fs.533 y entonces el médico explica que los tornillos estaban correctamente colocados.
Frente a la insistencia del actor, se dispone el pase de las actuaciones al Cuerpo Médico Forense para que realice un nuevo dictamen pericial en razón de las dudas planteadas a la Magistrada, lo que es denegado por ese cuerpo colegiado de acuerdo a la Acordada CSJN n°47/2009.
Luego de varios vaivenes procesales en orden a la designación de otro perito para que realizara una nueva pericia, finalmente a fs.611/612, el médico especializado en ortopedia y traumatología, Dr. José Alberto Cifrone presenta su informe. Dijo que frente a la lesión de la pelvis derecha en región supracetabular, hueso ilíaco y rama ileopubiana provocada por una caída de una escalera, el tratamiento quirúrgico posterior fue correcto. Que la infección subsiguiente fue un caso fortuito, que podía proveerse, pero no evitarse, en razón de que el actor es diabético insulino dependiente. Que el aflojamiento del tornillo es una complicación frecuente, y que la lesión renal es de causa iatrogénica –mal resultado de un
procedimiento médico bien realizado-.
Nuevamente vuelve a impugnar la pericia el actor a fs.620, la que es contestada por el perito a fs.633. Asevera el experto que no habiendo participado los consultores técnicos de la evaluación semiológica efectuada, los cuestionamientos carecen de fundamento, sin perjuicio de lo cual procede a contestar las observaciones, y ratifica las conclusiones vertidas en su dictamen. Dice a fs.645 que las fracturas fueron oportunamente diagnosticadas; que la infección fue diagnosticada y tratada oportunamente con antibióticos durante 3 meses. Que se realizó toilette donde estaba el aflojamiento del tornillo, el que se extrae, obteniendo material de cultivo y anatomía patológica, lo que permitió cambiar los antibióticos y descartar compromiso óseo.
III-Inexistencia de mala praxis.
a- Las obligaciones nacidas de la relación médico paciente son de naturaleza contractual y regidas, por lo tanto, por los arts. 499, 512, 519, 520, 521 y 902 del Código Civil. Son presupuestos de la responsabilidad médica, la existencia del daño, la relación de causalidad adecuada entre este y la conducta imputada y el carácter antijurídico de tal conducta, consistente en un incumplimiento de las obligaciones asumidas a título de dolo o culpa (conf. Yungano-López-Poggi-Bruno, Responsabilidad profesional de los médicos: cuestiones civiles, penales, médico-legales, deontológicas, Universidad, Buenos Aires, 1986, págs. 134 y 55; Cazeaux-Trigo Represas, Obligaciones, T. I, pág. 316 y 367; CNCivil y Comercial San Isidro, Sala 2da., 1/6/1990, «Basabilvaso, M. A. c/ Prata, Ernesto», JA 29/5/1991, pág. 11).
Se trata principalmente de una obligación de «medios» o «de atención» u «obligación de actividad» (conf. Llambías, J. J., Tratado de Derecho Civil. Obligaciones, T. I, págs. 207, 211, nums. 171 y 172; Alsina Atienza D., «La carga de la prueba en la responsabilidad del médico. Obligaciones de medio y de resultado», JA 1958-III-587; Bustamante Alsina, J., Teoría General de la Responsabilidad Civil, p g. 501, n. 1376; Bueres, A., Responsabilidad Civil de los médicos, pág 183; CNCivil Sala C, LL 115-116; CNCivil Sala D, 9/9/1989, «F.M.M. c/ Hospital Ramos Mejía», del voto del Dr. Bueres, publicado en LL 1990-E-415).
Por ello, en las obligaciones de medio el deudor no se compromete a un resultado, sino que pone de su parte los medios conducentes para que el acreedor pueda obtener el resultado. Probada la culpa médica, ella puede comprometer la del nosocomio y de la obra social.
No puede ignorarse que el vínculo generado entre la obra social y el paciente para la atención médica es de origen contractual, ya sea que se sustente en la estipulación a favor de terceros o en la obligación de garantía en beneficio de los afiliados, consistente en que las prestaciones médico asistenciales se brinden con eficacia (CNCivil Sala F, diciembre 5-1978, E.D T. 82, p.489, fallo nº 31.841; id. Sala G, junio 25-1981, E.D T. 95, pág. 568, fallo nº 34.909; Alberto Bueres, Responsabilidad civil de las clínicas y establecimientos médicos, pág. 32 y 71; Cazeaux-Trigo Represas, Derecho de las Obligaciones, 3era.ed, 1996, T V, pág.646).
Por ello, demostrada la culpa del profesional, deberá responder por su obligación tácita de seguridad la obra social que contrató los servicios de los mismos, en tanto incumplió en prestar la debida atención a la que se había comprometido conforme el injustificado daño sufrido por la accionante (conf.art.1 inc.b) ley 24.240; esta sala expte n° 6301/93 del 2/7/1996; Alberto Bueres, Responsabilidad civil de los médicos, Buenos Aires, 1992, pág.472 y 473; Enrique Müller, “Responsabilidad civil de las obras sociales”, en Responsabilidad de los profesionales de la salud, Rubinzal-Culzoni, T 2003-3, pág.367).
Cuando la vinculación con el paciente se lleva a cabo con un galeno que se encuentra obligado a prestar un servicio médico requerido merced a un compromiso anterior que tiene con la obra social o con una empresa médica, esa responsabilidad es indirecta. Es una estipulación a favor de un tercero -ahora bajo la nueva legislación dentro del marco del art.1027 CCC-, al estar comprometida su responsabilidad por el hecho de sus auxiliares (ver Pizarro-Vallespinos, Tratado de Responsabilidad civil, Rubinzal-Culzoni, 2018, T II, pág.546).
Establecida la responsabilidad de la médica, ello acarrea por vía de consecuencia la del nosocomio donde se prestó el servicio médico y la de la Obra Social.
En efecto, la obra social no se limita a prestar asistencia médica por medio de los profesionales, sino que esa obligación asistencial llevaba implícita el compromiso tácito de seguridad. No solo se obligó a prestar asistencia médico-hospitalaria, sino que ella debía ser normalmente eficaz, de modo que cuando esa obligación asistencial es prestada en forma deficiente y provoca daños al paciente, ello acarrea su responsabilidad (ver mi voto a cuyo fundamento me remito, in re “Díaz, Cristina c/ Obra Social de Agentes de Propaganda médica y otros; s/ daños y perjuiciosresponsabilidad profesional médica y auxiliares” expte 69.846/2004 del 20/4/2010, R 541.724; y entre otros, CNCivil sala L, in re «F., S. F. c/ Fernández, Enrique Manuel s/ daños y perjuicios», expte. nº – 10.117/97 del 08/07/2010, ver elDial.com – AA63CC).
Dicha obligación de seguridad halla su fundamento normativo en el art.1198, 1ª parte Cód. Civil, que consagra el principio de buena fe contractual, base de la confianza que se deben inspirar recíprocamente las partes al contratar (conf. entre otros CN Civil y Com. Fed. Sala 2da.26/8/1999, in re «Guarnerio, B.N c/Obra Social del Sindicato de Mecánicos y Afines del Transporte Automotor, JA 2000-IV, síntesis; CNCivil sala E, del 14/8/1996, «Paredes, H. c/Sanatorio Humboldt S.A. y otro”, JA 2000-IV, Síntesis).
Nuestro máximo Tribunal ha dicho que, en definitiva, en la actividad de las obras sociales ha de verse una proyección de los principios de la seguridad social, a la que el art. 14 de la CN confiere el carácter de integral (conf. CSJN, Fallos 306:187, causa “Brescia, N. c/ Prov. de Buenos Aires” del 22/12/1994; esta Sala, “Rodríguez Santa Ana, Marcela María c/ R.570.338, del 08/07/2011; en el mismo sentido, Jorge Mario Galdós, “Responsabilidad de las obras sociales por mala praxis médica”, Trigo Represas, coord., Responsabilidad civil. Doctrinas esenciales, Parte Especial, T V, La Ley, 2007, pág. 423; Aída Kemelmajer de Carlucci, “Últimas tendencias en materia de responsabilidad médica”, JA 1992-II-815; Jorge Bustamente Alsina, “Responsabilidad civil de las obras sociales por mala praxis en la atención médica de un beneficiario”, LL 1998-A-404).
Idénticas consideraciones merece la responsabilidad de los centros sanatoriales, en este caso la Sociedad Italiana de Beneficencia, al asumir también una obligación de seguridad en relación a los pacientes, por deficiencias propias de su organización que causen daños.
b-La juez de grado, en un impecable desarrollo y análisis de las probanzas efectuado en la sentencia, concluyó que no existió mala praxis por parte de los profesionales actuantes, y por ende de la Obra Social y del sanatorio accionado donde se practicaron los tratamientos.
Coincido plenamente con las conclusiones de la a quo, en tanto no se advierte que el accionar médico hubiese sido incorrecto, de modo que pudiera comprometer la responsabilidad del sanatorio y la obra social. Los dictámenes periciales son concordantes y muestran razones de orden científico para argumentar en el sentido indicado (conf.art.386, 477 CPCC).
En realidad, los argumentos del apelante no hacen más que expresar su absoluta disconformidad con la resolución del conflicto por el juez de grado, pero no atacan el sustento científico de las pericias, que justamente son concordantes, y palmariamente demuestran que no existieron actos médicos que pueden comprometer la responsabilidad de los galenos, y, por ende, de los codemandados.
Es dable recordar que cuando se evalúa la responsabilidad del médico, la culpa comienza cuando se terminan las discusiones científicas (conf. Vázquez Ferreira, “Prueba de la culpa médica”, pág. 154/156 y jurisprudencia que recepta idéntica postura, CNCiv., Sala K, del 7/10/2004, in re “C., L.M. y otro c/ S., J.B. y otros, s/ daños y perjuicios”; ídem, Sala
B, en ED 116-290; ídem Sala G en LL 1998-C.548; etc.) Por ello, si el diagnóstico primigenio fue adecuado a las circunstancias de tiempo y lugar, al igual que los procedimientos médicos posteriores, nada cabe reprocharles a los facultativos que atendieron al actor.
IV- Historia clínica digital
No resulta óbice a la conclusión precedente, la existencia de una historia clínica digital, por cuanto no se demostró que ella hubiera sido modificada, falseada o adulterada de alguna forma (conf.art.377 CPCC). El tema fue plasmado por el actor en un plano conjetural, lo que no tiene correspondencia con la documentación acompañada a las actuaciones.
En la relación médico paciente la historia clínica resulta un instrumento de capital importancia, tanto desde la faz médica como jurídica. Es el documento donde se registra «toda la información correspondiente a la atención de un paciente, e incluye las anotaciones efectuadas por escrito por el equipo de salud, las expresiones de voluntad
del paciente referidas a los procedimientos propuestos y los resultados de los estudios complementarios realizados» (conf. Wierzba, Sandra M., «La historia clínica en la ley 26.529» en Ghersi, Carlos A. (dir.), Daño a la persona y al patrimonio, Ed. Nova Tesis, 2011, 1ª ed., p. 303).
La historia clínica informatizada ha sido definida como «un conjunto global y estructurado de información respecto de la atención médica de un paciente individual, cuyo soporte permite que sea almacenada, procesada y transmitida mediante sistemas informáticos»
(verCalvo Costa, Carlos A., Daños ocasionados por la prestación médicoasistencial, Ed. Hammurabi, 2014, 2ª ed. act., pág. 288; Observar pág.274 sobre las ventajas y desventajas que el destacado jurista remarca en cuanto a las consecuencias que presenta una historia clínica bien documentada de una defectuosamente elaborada).
La ley 25.506 de Firma Digital -ley nacional a la cual adhirió la legislatura de la Ciudad de Buenos Aires mediante ley 2751- reconoce y define al documento digital como «la representación digital de actos o hechos, con independencia del soporte utilizado para su fijación, almacenamiento o archivo. Un documento digital también satisface el requerimiento de escritura»(conf. art. 6º, ley 25.506, B.O. 14/12/2001).
En el art. 9º de la ley 5669 se refiere a la historia clínica electrónica como un «documento digital», y si bien en el art. 4º, inc. 14, se hace referencia a la historia clínica electrónica, informatizada o digital, deben entenderse como términos sinónimos. El art. 9º de la ley 5669, define a la historia clínica electrónica, y comienza diciendo: «La Historia Clínica Electrónica (HCE) es el documento digital…».
A su vez, el Código Civil y Comercial de la Nación dice que la expresión de voluntad, que se materializa en forma escrita, puede tener lugar por instrumentos públicos y por instrumentos particulares, los cuales a su vez pueden estar firmados o no firmados. El art. 286 CCC, en su parte final, indica que dicha expresión de voluntad: «Puede hacerse constar en cualquier soporte, siempre que su contenido sea representado con texto inteligible, aunque su lectura exija medios técnicos».
Lo expuesto permite concluir que la existencia de la historia clínica digital, no permite entender por esa única circunstancia que no sea válida a los efectos jurídicos señalados anteriormente.
V-Colofón
Por los argumentos precedentes, propongo al Acuerdo de Sala de mis distinguidos colegas: I- Rechazar los agravios del actor, y confirmar la sentencia de grado, con costas de Alzada al apelante (conf.art.68 CPCC).
El Dr. Fajre y el Dr. Kiper, por las consideraciones expuestas por la Dra. Abreut de Begher, adhieren al voto que antecede.
Con lo que se dio por terminado el acto firmando los señores Jueces por ante mí, que doy fe. FDO. José Benito Fajre, Liliana E. Abreut de Begher y Claudio M. Kiper.
///nos Aires, 29 de marzo de 2019.
Y VISTO, lo deliberado y conclusiones establecidas en el
acuerdo transcripto precedentemente por unanimidad de votos, el Tribunal decide: I- Rechazar los agravios del actor, y confirmar la sentencia de grado, con costas de Alzada al apelante (conf.art.68 CPCC).
Regístrese, comuníquese a la Dirección de Comunicación Pública, dependiente de la CSJN (conf. Ac. 15/13), notifíquese y, oportunamente, archívese.
FDO. José Benito Fajre, Liliana E. Abreut de Begher y Claudio M. Kiper.
Fecha de firma: 29/03/2019
Alta en sistema: 10/04/2019
Firmado por: JOSE BENITO FAJRE, LILIANA E. ABREUT DE BEGHER, CLAUDIO M. KIPER, JUECES DE CÁMARA
